月: 2019年3月

黄斑部無血管帯（FAZ）と黄斑部血管密度について

既往なし、HT、DMのFAZを比べるとDMのFAZに拡大が多く見られるとの報告がある。

DMRの抗VEGF薬の反応性についても、網膜深層の血管密度減少、FAZ拡大、毛細血管瘤があることで反応が悪いことが予測される。

緑内障ではFAZの形が不規則で中心視野障害の症例では周辺視野障害型の症例と比べてFAZの面積が大きい。正常眼と比べて黄斑部血管密度は低下する。ただ、視野障害出現前の極早期から低下を認めている可能性は報告されているが、黄斑部血管密度は乳頭周囲血管密度と比べ、診断精度はやや劣るという報告がある。

その他にFAZの大きさでアルツハイマーのスクリーニングに有用では、という報告もある。

 

脈絡膜について

年齢と共に脈絡膜厚は薄くなる。近視や黄斑円孔でも薄くなる。原田病では炎症期に脈絡膜厚が増加し、ステロイド治療により減少する。これは脈絡膜の間質と血管腔のうち、間質の変化によるところが大きい。

網膜色素変性では全体に脈絡膜は薄い。中央（正常の部分）では間質と血管腔の比率も正常だが耳側と鼻側では間質の割合が大きくなり、血流が悪くなっていることが分かる。

AMDでは脈絡膜の内層が狭小化している。片眼性のAMDの５人に１人は僚眼にCNVが存在しているとの報告がある。

 

アンギオでの観察すべき点とアーチファクト、FAとの差について

得意分野は網膜の血流、無灌流領域と網膜新生血管、脈絡膜の血流、脈絡膜新生血管等。

FAの方が得意な毛細血管瘤による黄斑浮腫やCSC、PCVのポリープ検出等はアンギオでのアーチファクトに気をつける。アンギオでは毛細血管瘤は実際よりも少なく検出される。

BRVOの例では出血部位が初期のアンギオで無灌流領域として撮影される。抗VEGFを施行し、浮腫が減少してからのアンギオでは出血が吸収されており、無灌流領域が減少しているように撮影される。本当に減少したのかアンギオだけでは見極めが困難である。

 

2018.11.10-11

教育講演では中村かおる先生の色覚検査と対応の実際を聴きました。

学校での色覚検査が再開され、眼科一般診療の場でも色覚検査が急に増えた。

先天色覚異常は程度にもよるが常に色を誤認するわけではなく、条件により変わる。

面積が小さい、低明度、低彩度である、周囲が暗い、提示時間が短い、物体色より光源色　等の方がより誤認しやすい。

正常色覚の感覚に置き換えることは難しく、本人の自覚も乏しいが、注意深く見た時は誤りにくく、また学習により間違いにくくなるので、本人が色覚異常を理解し、どの色を間違いやすいかなどをわかっていると日常生活に大きな支障が生じることはない。

色彩感覚以外は異常はないので、色以外での判別の仕方を見つけ、わかりにくい時は周りの人に尋ね助けてもらえるようになっておくことも大切である。

学校で過度に配慮されると社会に出てから困ることが多くなるので、把握してもらうことは大事だが、過敏になりすぎてはいけない。

色覚異常の補正眼鏡は特定の色を見分けやすくはするが、特定の色以外は逆に見にくくなるので実用性には乏しい。

一般外来での検査では石原表をまず行う。

石原表は2013年にでたⅡでは環状表があり、正常者、異常者共にどの方向かに切れ目があり答えることができるので、数字が読めない、他者と違うというストレスがなく、また年少者にも検査しやすくなっている。

曲線表は初版作成時の文字を読めない大人のためのもので、逆に年少児には境界線が不鮮明であるため判別しづらく、向かない。使用しなくてよい。

38表中、曲線表を除く22表を検査し、先ず後ろの環状表から、そして次に数字表の順番で、22表中の誤読数を計算。誤読4表以下は正常。5～7は異常疑い。8以上で色覚異常と判定する。

幼児では色覚が未発達であったり、環境条件などが結果に影響し、応答が不安定で判断に迷う症例も多い。

判定に迷うときは1年でなく2～3年あけてから再検すると良い。

女子が読めないときは、先天色覚異常（0.2％）誤読かなり多い。保因者（10％）誤読はないか少ない。

又は心因性。

石原表で異常と判定したら、パネルD-15で程度判定を行う。パネルD-15は1回目で明らかに判定できれば2回測定する必要はない。

異常か正常か怪しい時は無理に判断せず疑いとすればよいのがわかって少し気が楽になった。

 

ゲームやスマホによる急性内斜視は反則空間無視のように視空間無視（失認）の状態。近業に順応しすぎた結果、遠方視が不要となり適切な開散運動が欠如、脳が遠圏を無視（ネグレクト）してしまう。遠見複視は－。

近見反応測定装置「両眼波面センサー」では輻湊・調節・縮瞳の近見三反応を同時に見ることができる。

両眼それぞれに１台ずつ波面センサーと全眼部カメラが搭載され、屈折度、高次収差、視線方向、瞳孔径を両眼同時に測定可能である。

商品化はされていない。

健常者に測定を行うと、視標の距離の変化に伴ってまず輻湊反応が生じその後調節反応、瞳孔反応の順で反応することをとらえることができた。

内斜視は眼位だけでなく、調節、瞳孔の反応も悪い。

間歇性外斜視の手術前は輻湊はなんとかできているが屈折は常に近視寄りで調節リードが起こっているが、手術後、調節、瞳孔反応とも正常に近くなる。

輻湊不全は調節もうまく機能していない。プリズム治療により調節も正常に近くなる。

眼位の異常による眼精疲労は輻湊の問題だと思っていたが、三反応のが連動し合っていることがデータにより良くわかった。製品化されていないのが残念である。

 

視力正常で視覚異常を訴える黄斑上膜症例。

歪みがなく、矯正視力正常なＥＲＭ症例でも低照度になると視力が低下しやすい症例があり、視力表の輝度、室内の照度には注意を必要とする。

変視症と低照度視力の低下は違った機序で起こる。

 

メガネレンズのＪＩＳ規格の改正（2018.10.1～）

改正前

視感透過率８％以下のレンズ　運転における使用禁止

視感透過率７５％未満のレンズ　薄暮または夜間運転時の使用禁止

改正後

視感透過率８％以下のレンズ　運転用または路上での使用禁止

視感透過率７５％未満のレンズ　薄暮または夜間における運転用または路上での使用禁止

 

上記の規定により、運転者だけでなく、路上歩行のおけるすべての眼鏡レンズ装用者が対象となった。

医療目的に処方された特定の透過率または吸収率の特性を持つレンズは適応外となる。

 

 

 

軽度の乱視を含めた乱視矯正の重要性

ぼやけた像は調節を刺激　不快な症状を訴える（頭痛　肩こりも多い）

-1.00D前後の軽度乱視でも　頭痛　肩こり　眼精疲労の原因となっていることも

球面SCLで視力が良く出ているし患者さん自身見え方に不満がないなど

視力がよくても見え方に不満がなくても弱度の乱視矯正がトーリックの適応になることもある。

臨床データ　–0.75D以上の乱視があり単焦点を使用中

2Weekシリコンハイドロゲルトーリックを初めて試す

２週間後　見え方が良くなった85％

装用感が良くなった73％

見え方の質が変わり　患者さんの満足度もUPしている　もっと積極的にトライしては・・？

乱視を残した方が微調整が効いて便利な人もいることを忘れずに

球面SCLによる問題点

• 残余乱視のための視力不良
• 見え方の質の低下
• 過矯正になりやすい

世界の乱視処方状況について　（２０１７年度）

イギリス　オランダ　アメリカ　30～35％　世界平均25％

日本15％はと低い。　何故？

処方が面倒　難しいのもあるが軽度の乱視が見逃されてるというのもある

 

　広告の自主規準　　　コンタクト協会の適正範囲

 

広告の自主規準　=　コンタクトレンズの広告が虚偽　誇大にあたらないようにするとともに

適切な品位と信用をたもつこと

広告を行うものの責務

使用者がコンタクトレンズを適正に入手し使用することが出来るように正確な情報を伝え

コンタクトレンズの乱用を助長する表現をしてはならない

おしゃれ目的のコンタクトレンズであっても使用方法を間違えば眼障害を引き起こすことから

広告時において美容器具を連想させる言い回しをしてはいけない。

アイドルや俳優などを起用しているそうゆう誇大広告もどーか　という意見もあった。

罰則的な法の規制はなく　ＣＬ協会は眼科医に指導は出来るがメーカーへの直接指導はできない。

 

医師の指示に基づく販売を徹底

 

厚労省は「処方箋不要」「検査不要」は不適切ということで定期的な眼科受診を指導

定期的に眼科医指導を行っているが眼障害トラブルは減少していない

石川県では　アイテムとして「ＣＬ管理手帳」を学術費１０万円かけて試作

希望のあった眼科医に配布するも　賛否両論　学術費をかけてまですることなのか

という意見も出ていた。試作品についてすべての眼科医が参加していることではない

希望のあった眼科だけでのトライだそう　管理手帳の効果は今後報告するとのことでした。

啓発の継続は力なり・・と取り組んでいることを熱弁されていた

使用者への安全性　情報提供　定期的な受診を促すアイテムの１つになるのだろうか・・と感じた。

患者さんに対面し　安全性　情報の提供　信頼関係を築くことを意識したい。

 

消費者の実態調査から

インターネット調査　１５歳～５９歳　女性を対象

ネット・ドラッグストアー・雑貨店等の購入者　５０％以上

うち５人に１人がカラーコン（カラーコンの市場３０億円）

レンズ購入時に情報提供や受診推奨を受けたという人は６６％だった

安易に購入できることから眼障害も多く眼病に対しても発見が遅れている例も多々ある

自覚症状がなければ眼科の受診率は低く　３年～５年受診せずに購入し続けている人もいる

特にgla自覚症状がない分　定期的な眼科受診を促し見合った必要な検査をし早期発見に努め

今後の方針フォローの必要性を理解していただかないといけないと再確認した。

 

 

ドライアイの治療薬　使い分け

 

仕事でPCを使用する３人に１人　高齢者の約７割はドライアイ

コンタクトレンズ装用者の５０％はドライアイ症状を訴えている

ジクアスVSムコスタ

オフィスワーカー　PC１日４時間以上　　２・４・８Wと臨床

BUTに関してジクアスに優位あり

自覚的なドライアイ症状訴え＋上皮障害あり→ムコスタ

ジクアス１回点眼で４０～５０分効果あり

４ｗで水濡れ性がUPし自覚的な見え方が安定した。

ヒアレインの効果は１０～１５分

自覚症状が強い訴えにはジクアス。涙液に働く効果が出るには時間がかかるが長期の使用により自覚症状が軽減した。

摩擦関連眼表面の異常には上皮に働くムコスタが有効

糸状角膜炎　涙液分泌低下による摩擦に対してムコスタは摩擦を軽減させる効果大

抗炎症作用があり眼痛など自覚症状を軽減させる

白内障術後のドライアイ　水濡れ性が悪く、BUT悪化　コブレットセル減少のため

ムチンの補給をしましょう。

 

 

ランチョンセミナー

・信頼が育まれるコミュニケーションの秘訣　　元マクドナルド伝説の店長　中村氏

現場経験をもとにチームづくりや人間関係を良好にするポイントについての話し

アイコンタクトよりもハートコンタクト

目を見て離すだけではベストとはいえず　ハートを相手に向けるコミュニケーションを心掛ける

表情や声のトーンは　ハートを向けると相手が見えなくても伝わる

言葉なくてもコミュニケーションは取れる

チーム内の雰囲気を良くするには・・

遠慮はしなくていいが相手に配慮はすること

言葉は大事　　　　忙しくて　「疲れた～」はダメージ言葉

「今日は頑張ったね」などプラスになるような言葉を日ごろから使う

人は無意識に働いていると相手の悪いところに目がいきイライラしストレスになる。

今日１日のことをディリーフィードバックしましょう。

「お疲れさま」と当たり前の言葉にプラス一言の習慣をつけよう

スタッフが定着している病院は患者さんの信頼感もUP　不安は安心に変わる

このランチョンはためになる話しでした聞き入ってました。

人を引き付けるだけの話術　話すスピード　間合い　声のトーンや大きさ・・さすがコンサルって感心しました。共感できること多くためになる話を聞けて良かったです。

 

円錐角膜　上級編

糸井先生のお話を初級編から３年間受講しました。

今回は臨床現場における対処法がメインでした。

円錐角膜で球面HCLでカバーできる人がほとんどで後、多段階HCL→ピギーバックの順でした。

現場ではタイトフィッティングを診ることが多いとのこと

重度の円錐角膜では中央部と周辺部の曲率が大きく異なりパラレルフィッティングは得れない

周辺部のフィッティングを重視すること下方の浮きは気にせずに

重要観察ポイントはベベル　この評価が技量を左右すると

装用感　涙液交換に大きく影響する。

上記で約85%の患者さんが球面HCLでカバーしていると

角膜上皮過形成や角膜上皮障害を繰り返す症例にはピギーバックで対応（4.6％）しているとのこと

ピギーバックのレンズ選択として　原則　１DAYMOIST　BC8.5　–0.25～-0.50を使用

重度の円錐角膜の場合　シワが出来やすいので注意は必要

上皮障害を起こしている患者さんのレンズをチェックすると内面の汚れが原因となっていることが

殆どだそう。現状レンズの状態を見て把握してもらい患者洗浄方法の確認及び指導が必要だと。

糸井眼科　レンズ内面の汚れに対しての対応は

• 十分なこすり洗い
• 研磨剤入りクリーナーによるこすり洗い
• イソピロピルアルコールを含むクリーナーによるこすり洗い
• プロージェントの併用（院内にて）
• 汚れにくい素材へ変更

というのが　現状だそうです。

翼状片の患者さん　１つの選択しとしてUVカットのHCLも良いでしょう。

 

バイオフィルムの話し

角膜炎　特に両眼に発症したものに対し　レンズケースを疑え

ケース内にバイオフィルムが形成され汚染

レンズの管理　取り扱い注意　レンズケースの洗浄　乾燥は徹底しましょう。

汚染されたケースは新しくしましょう。

装用者の８割はMPS　こすり洗いやケースの乾燥はもちろんのこと　ケアーの管理が不十分な

患者さんには過酸化水素（AOセプト）へ変えてみる提案もしてみようと思いました。

現状はアレルギー症状やドライアイの患者さんには過酸化水素で対応中。

 

 

 

 

 

 

ＣＬとアレルギー

ＣＬ自体がアレルギーを起こすことはない。

ＣＬの沈着した脂質、タンパク質、ムチンや環境由来の汚れが瞼結膜と接触しアレルギー反応を誘発する

新しいレンズを装着するとまずタンパク質汚れが付着しその後、スギ花粉抗原が付着する。電気的付着したタンパク質はＭＰＳでこすっても除去できない。

１ＤＡＹ　ＣＬを勧める。

 

ＣＬ装用時の眼不快感　　（ＣＬＤ）

装用時のみで非装用時は症状消失

乾燥感が一番多く時間がたつにつれ増加する。

ＣＬＤはＣＬ（素材、フィッテング、ケア）と環境（煙、クーラー）の問題。

ＣＬに付着する汚れが装用時の不快感になる。こすり洗いにより改善効果あり。タンパク質汚れは摩擦や親水性を悪くさせるのでＭＰＳの適切なこすり洗いはタンパク質を除去しＣＬ物質を改善させるのでＣＬＤの軽減に有用である。

 

 微生物の除去、感染症予防、タンパク質汚れによる不快感

こすり洗いは秒数、時間ではなくしっかりとこする事。

不適切な使用・表面の傷・ケースの乾燥できていない事により細菌存在・ＣＬケースに菌が付着しバイオフィルムを作る。バイオフィルム＝感染症

緑濃菌は酸素透過性が低いほど増える。

ＣＬのケースは洗浄もだが乾燥も大事。不適切な使用で表面の傷、乾燥できていないケースで細菌存在しケケース付着しバイオフィルムを作る。

ケースの洗浄・乾燥を多くお話しされていたのでハンドリングチェック項目は今ので正しいと確認できた。

 

ＳＣＬの内面と角膜で生じる角膜上皮障害

（エッジとの摩擦、フィッテング、涙液）

装着液使用すると潤いを満たし上皮障害軽減する。

他メーカーではサークルレンズの乱視用と遠近の紹介されていた。年齢問わずサークルレンズの方が増えているよう。（ＡＩＲＥ）