投稿者: doctor-hamada

アトロピン硫酸塩の副作用の発症率とシクロペントラート塩酸塩との屈折差の比較

アトロピンの濃度は5歳未満0.5％　5歳以上1.0％　を使用する。

1日3回　5日間　又は　1日2回　7日間　点眼

保護者への説明

アトロピン検査が必要な理由

点眼方法　両眼に1滴ずつ点眼すること、副作用防止のため１～2分間涙嚢部圧迫。

点眼の効果で羞明、近見障害がでる。

発熱、顔面紅潮などの副作用と思われる症状がでたら点眼を中止し、そのほかにも以上あれば病院に連絡する。

本人以外が使用しない。保護者が責任を持ち保管する、使用後は破棄すること。

副作用　83例中3例　（3.6％）顔面紅潮や発熱だったが、いずれもすぐ治まり点眼続行できた。

3例中1例は1年後に再度アトロピン検査をしていたが問題なく施行できた。

シクロペントラートとの屈折差は平均すると0.5～1.0D程度であるが、サイプレ点眼で処方した眼鏡で視力の向上が見られず、アトロピン検査を施行し、＋2.0程度の度数差が出た症例もあった。遠視度数を強めたことで視力の向上が得られた例もあり、点眼には手間もかかるが、副作用も少なく調節麻痺効果の大きいアトロピン検査は内斜視や屈折異常弱視には積極的に提案すべきである。また、調節麻痺効果が残ってるうちに処方眼鏡を装用することは健眼の視力が良好な不同視弱視には有用である。

 

大きな中心暗点の症例に対するロービジョン訓練の試み

大きな中心暗転のあるロービジョン患者にとって周辺に残された視野の活用は非常に難しいが有効視野の理解と偏心視獲得のための眼球運動訓練を指導し、家庭訓練を行うことで、訓練前右眼耳側のみ用いて見ていたが、左眼の耳側も用いて見ることができるようになり、固視交代により拡大読書器を用いての読み効率が良くなった。

患者自身の意識の有無にかかわらず、自然に偏心視を獲得することもあるが、中心部が見にくい患者に対し医療関係者が早い時期に偏心視の評価及び指導をすること、　患者本人が病態を理解し高いモチベーションで訓練することで、安定した偏心固視を獲得し、視機能の活用範囲を広げることで患者のQOLが上がる。

ORTeで日常視に近い状態で遠見立体視の定量ができる。また、ＴＳＴでの近見立体視の結果とも相関がみられる。

 

アトロピン検査は行っていないが、サイプレジンだと調節麻痺効果が不完全な場合があること、弱視治療の際、視力の向上が見られない際はアトロピン検討、遠視のＵＰも考慮したい。

黄斑部疾患の患者さんの視野状態の把握も大事だと思った。中心暗点がある患者さんへのケアを外来でももう少しできればと思う。

ORTeはまだまだ活用の幅があると思いました。遠見立体視が測れるようスペースの工夫をしたいです。

１日目視能矯正、２日目視能障害について、それぞれグループワークで症例検討、発表、解説フィードバック

１日目　視能矯正

不同視弱視、微小斜視弱視の症例の検査、訓練を学ぶ。

アトロピン点眼での調節麻痺は特に健眼の屈折値がサイプレと違うことがあるので、推奨される。

固視検査が重要。

メガネで視力が伸び悩む不同視弱視は微小斜視弱視を疑う。健眼遮閉の延長や、斜視弱視にはアトロピンペナリゼーションが有用。パッチで数か月最高視力出してから検討。固視交代をさせる。

２日目　視能障害

黄斑変性での中心暗点患者へのロービジョン

視野検査結果から得られた偏心視の指導。

拡大鏡の必要パワーの算出方法

中心暗点があると視力値で予測した倍率より予想を超えて拡大が必要。

読めるpont／読みたいpont　で倍率を割り出す。国リハ近見チャートにて１分間に読める文字数をカウント。臨界文字サイズ、最大読書速度がわかる。

視能訓練士生涯教育制度　基礎プログラムⅠ

２０１６年９月１７日～１９日　３日間で１３講義受講しました。鳥居

＜入力系　　屈折、視力＞

眼鏡合わせの際に必要な情報として使用目的の把握（使用状況、使用目的）

手持ち眼鏡の検査（現眼鏡での満足度の確認）

現眼鏡の確認の際、大事な事は患者さんの満足度であり度数が合ってない場合でも無理に合わさなくても良い。過矯正、低矯正であってもそのまま使用して頂くことが多い。

遠近両用眼鏡で見えにくさの訴えがあった場合、考えられる原因としてフレームの大きさ、レンズ設計（累進帯）、フィッテングがある。

近くが見えにくい訴えではフレームが小さめの場合に多い。累進帯が長いと下方に度数が入っていないことが多い。

フッティングも重要になってくるのでフレーム、フッティングをしっかり見て頂ける連絡の取り合える眼鏡店を見つけておくことが必要であるとお話されていました。

＜統合系　　　両眼視＞

定性検査でまず大事なのは最初に見た印象。待合での様子や自然な頭位をよく観察すること。結果と印象、自然頭位が合っているか？を必ず確認する。

チトマスステレオテストにて２４０秒得られた場合何を考えるか？

視力0.6の場合→入力系

1.5の場合→統合系

と視力検査をしっかり行ってから頭の中で入力・統合・出力を考えながら検査を行う。

＜出力系　　眼位・眼球運動＞

正常眼球運動の動きをしっかり頭にいれておく。

生活上、上を向く事が少なく加齢に伴い動きが悪くなるので加齢による上転障害も起こることもある。左右差の確認も行う。

眼球運動を見る際、両眼→片眼→両眼と繰替えし検査を行う。動きがあやしければカバーを使い眼位チェック。複視分かりにくければレッドフィルターをいれて確認すると良い。

複視にも見え方が様々あり距離感がおかしい、浮いてるように見えるとおっしゃる方もいるそう。問診時に細かく確認することが大事。

＜市町村での高齢者に対するケア施策（地域包括ケアシステム）＞

介護予防教室やポスターなど、体力をつける・歯や口の健康を守るなど書かれていることが多い。眼に関する情報や呼びかけが少ない。

一人暮らしの高齢者のお宅で台所のお皿が汚い、片づけがうまくできない、回覧板の内容を読んでも忘れてしまう、などが続いていると認知症として判断されてしまう事が多い。しかし実際には認知症ではなくお皿の汚れや回覧板の文字が読めていなかったとゆう例がいくつもあると発表されていた。＜見えない＞とご本人から訴えがないと判断がしにくくなっており眼科受信が遅れているのが現状。医療ソーシャルワーカーの方の講義だったが介護・ヘルパーの方などにもっと眼に関する情報を知ってもらうべきだ。とお話されていた。

＜視能訓練士の心理的・社会的側面＞

ご自身のお話を全て話して頂けることが少なく本当に必要な情報が聞けない事もある。

患者さんのお話を聞く際は眼も心も耳も使い全身をアンテナにしておく。

常に患者さんを優先に考え相手の立場に立って物事を考える。自分の親族だと思い接するよう心がける。

素直さ、謙虚さ、思いやりを持ちながら仕事をすすめることが大切。

今回の講義では基礎的な事が中心の講義だったか、基礎の大事さを改めて認識しました。

検査疾患に対する十分な知識を持ち正確な検査を行うことが大事だと思います。

みなさんに信頼され安心して任せられる視能訓練士になるために日々勉強していきたいと思います。

 

 

フォーサム２０１６東京　コンタクトレンズ学会に参加　報告

カラーコンタクトレンズ

コンタクトレンズ関連角膜感染症の調査

カラーコンタクトレンズ関連角膜感染症の実態調査アンケート

全国大学病院にて３年間（2012’1月～2015’12月）

６２大学病院から回答

２８施設でアカントアメーバ角膜炎　緑膿菌角膜炎の症例報告あり中でも１３施設においては重篤で入院が必要な症例もあった。２～４週間で感染治まり約２ヶ月で視力回復するパターン多い。

症例数が一番多かったのが、１番アカントアメーバ角膜炎　２番緑膿菌

重篤な感染症としては　アカントアメーバの方が多かった。

美容目的としてカラーコンタクトレンズを　インターネットなど安易に購入することが出来る今、

レンズのケアー　レンズ選び（素材）　自己管理の重要性について確認及び徹底した指導を心がけたいと思った。

 

他にもカラーコンタクトレンズについては

フィッティング不良　素材　色素沈着による角膜上皮障害や感染症の報告がありカラーコンタクトレンズを使用している若者で眼科受診せず使用しているのが43.5％もいた。

最近の傾向として　トラブル起こし受診した患者さんの中でも話を聞くと眼科受診２年３年ぶりという人が多い

なかこの間は５年未受診という人もいました。医療用具だという認識を持ってもらいたい。時間をかけての聞き取り指導は大事だと思う。

 

 

進化するMPS　MPDS

ソフトコンタクタレンズ装用者の７割がレンズケア用品にマルチパーパスソリューションを使用。使用方法に個人差があり使用説明書通りに使用していないのが現状。

レンズの取り扱い、ケアのコンプライアンスの悪さが原因の感染症が増加している。

「多様な使用、環境でも消毒効果を十分に発揮できる消毒液」

日本で昨年　「日本初２種類の消毒成分を含む」

AMO商品「コンプリート　リバイタレンズ」　アカントアメーバ　緑膿菌に消毒効果あり

こすり洗いしなくても　消毒効果発揮するらしく、レンズケアのちょっとしたミスを補ってくれるとのこと。

ただしこすり洗いは必須　と最後に付け加えはあった。

こすり洗いをしない場合は、他のケア用品と消毒効果の優位差はあったけれど、こすり洗い必須なので現状のケア用品、指導方法の徹底で良いと思った。

 

遠近両用ソフトコンタクトレンズへの切り替えに関する調査　　梶田眼科

単焦点ソフトコンタクトレンズから初めて遠近両用に試みた患者さん７４名のうち

処方５９名　処方にいたらず１５名　処方成功率　７９．７％

「なじまなかった」との事で単焦点に戻ったのが６名いた。４４才が平均的な切り替え時期であったが、

２割は処方に至らなかった。

初期の老眼でマルチに初トライする前に、現在使用中の単焦点レンズの度数は適正なのか？

生活環境を、聞き出した上で選択肢の中から選んでいくスタンスは変えなくて良いと実感できた。

 

 

低加入度ハードコンタクトレンズの有効性　　大阪医大

３０～５５才対象　VDT作業による眼精疲労　初期老視を自覚している患者さん

加入度数　＋０．５０

頭痛　肩こりの改善

３０～４０才　近見作業が見やすくなった。

近見から遠見移動時のピントが合いやすいと報告

処方に至らなかった例　持ち込み乱視でドロップアウト

VDT作業の多い症例や初期の老視では、自覚症状が改善する場合がある。

眼精疲労の原因　　生活環境（近見作業の長時間化）

加齢（調節力低下）

処方ミス（過矯正）

眼疾患

訴えの原因は何なのか把握することでレンズの素材やデザインは変わるので慎重に選びたい。

 

近視抑制と予防

中国の小学生　近業作業が長い人ほど近視化し　屋外活動時間が長いほど近視進行が抑制される。

屋外活動を１日１時間行ったところ１３％減少抑制された。日光に当たることを推奨している。

今流行り？（昔からあったが・・）

アトロピン点眼　0.01％アトロピン点眼で　１～６年生　–6.0Dまで対象　２年間実施

リバウンドも少なく中止してからの抑制に効果あり

反応しにくい症例は　低学年で両親とも近視だった。日本人に効果あるか？

日本では検討していないので分からない。

 

近視抑制方法として　多焦点CL　３０％

軸外収差眼鏡　２０％

オルソケラトロジー　４０～５０％

低加入度数CL　（add+0.50）がオルソケラトロジーより有効な点は　角膜感染症の危険が少ないことである。

オルソケラトロジーは　治療開始前の近視が強いほうが抑制効果も高い傾向にある。

効果を最大限に得るためには　開始及び中止　治療継続期間はいまだに不明。

今後の検討課題。

 

円錐角膜基礎講座　　糸井眼科

糸井眼科　CL処方率　99％

円錐角膜専門　大学病院　成功率　95％

HCLを適切に選べば　100％に近い成功率で処方可能。

結果　CL装用困難に対して外科的治療移植手術になるのは5％ぐらい殆どHCL球面レンズで対応できる。

 

中等度　重度の円錐角膜の処方基本球面HCL

状況に応じて　多段階カーブHCLやピギーバックを使い分ける必要がある。

目的は　安定した視力が得られること

角膜に対して高い安全性があること

レンズが脱落しにくく長時間の装用が可能なこと

病変の進行抑制

中等度以上の円錐角膜で注意が必要なのは　上方のレンズエッジによる圧迫があると異物感眼痛訴えあり

上方10時～２時のべベルに集中してフィッティング確認

レンズの下方浮きは気にしない

圧迫防止として　ベベル巾広く　高くの調整で良いセンタリングが得られる傾向にある

べベルの修正やMZ加工が可能なレンズを選択すること。

１日３～５時間ぐらいしか装用できない患者さんがいるが装用時間が延びればと思い経過観察している。

ご本人は、痛みさえ出なければいい。との事で今のところ満足されています。

 

球面HCLのデメリット

角膜上皮障害　角膜上皮過形成　アミロイド沈着

角膜上皮障害を繰り返すことにより角膜白斑をおこし視力低下につながる

予防としては　レンズの汚れに注意する

特にMZ加工のミゾ部分につきやすく　院内でのレンズ洗浄及び患者さんへの洗浄指導を十分に行いたい。

ピギーバックに関して

患者さんの装用感もよく上皮障害を抑制することができるが　反面、コスト＋手間という問題点もあるが

どーしてもの患者さんには１つの選択肢かな・・と思う。

ジクアス点眼の併用もありだと思った。

円錐角膜に関しては　レンズの動き　安定性　サイズ　フルオパターン　たくさんのスライドを見させてもらい

勉強になりました。

 

目新しい情報

ジョンソン　NEWレンズ　　「１DAYアキュビューオアシス」　来年発売予定

プレミアムなレンズとして価格設定高く販売

 

デジタル端末を使用する成人　１日６時間

コンタクト装用時間　１日１４時間

カナダ　アメリカ　４千人を対象　25～30％装用中止ドロップアウト

アンケート結果では　不快感　乾燥感がダントツトップ

ドロップアウトを減らすことは　装用感の改善が必要

涙液層の安定と摩擦を軽減すために　レンズの素材にシリコーン+ムチンを配合

新製品発表会には参加したい（日本での臨床評価発表予定）

 

今回の学会に参加させていただき　いつもと違う刺激になり引き出しが増えたと思っています。

ありがとうございました。　　　　若林佐代子

講演会　自動視野計における視覚障害評価の考え方　鈴村弘隆先生
現在の身体障害者福祉法の視覚障害等級判定基準の問題点
実際の障害と等級の乖離
自動視野計での判定も認められているが判定法、判定基準が明文化されていない。
GPのⅠ/４＝HFA　Ⅲ２０ｄＢとして評価するが実際の結果とは乖離がみられる
HFAでは３０度外の視野の状況がわからない
オリジナルのGPの製造は中止になっている。また検者の技術により結果が左右される。
臨床での検査の主流が静的視野測定に完全に移行されている。
視能率は両眼加算した結果が必要である
視能率の算定に際しての正常視野が既定の指標での正常域よりもかなり広いものが最良されているので、高齢になると病的でなくても認定圏内に入る人が多くいる。
地域によって法律の運用の解釈に差が見られ、転居すると等級が変わってしまう場合もある

地域による解釈の差はたとえば８方向全部１０度以内にないといけないというものから、面積が同等であれば１５度までの偏心は認めるというものまであり、演者は後者がBetterだと述べていた。
また、中心と連続していないⅠ/４が周囲に点在する場合も輪状暗転と考えてよい。周辺にⅠ/４が存在していても中心１０度にⅠ/４がなければ中心の視能率０と考えてよい。

今後の判断法判断基準としては、海外で障害者認定に使用されているEsterman　Testを両眼で行うことで
両眼加算の必要性がなくなる。
Esterman　Test両眼　は両耳測１５０度、上方４０度、下方６０度の１２０点　１０dBのsingle　intensity法である。
視能率の計算もせず、上記で１００点以下だった場合は１/２以内と判断、６０点以下の場合は１０度以内の視野狭窄を考え１０－２をする。
今後この方法での判定が可能になるようにしていきたい。
いままでHFAのデータしかない状態での評価はかなり難しいと感じていた。片眼ずつ３０度を取ってはたして両眼加算で１/２以下なのか否か、またさらに１０度の検査を片眼ずつ行う、認定されそうなら役所を通じて認定施設へ行っていただくが、当院でのHFAでの評価と実際の等級には乖離が見られた。患者さんも負担だし、提案する側も不安だしストレスだった。今回自動視野計での明確な基準が提示されたことで、患者さんにも提案しやすくなるし、当院通院中のGlaの方のなかにも認定される方はもっといらっしゃるのではないかと思った。

研修会　色覚異常の診断と今後の在り方　市川一夫先生　村木早苗先生　田中芳樹先生

実態
日本における先天色覚異常者の割合　男性5％　女性　0.2％　女性保因者　10％
かつては小学校4年時に一斉検査が行われていたが、平成15年学校検診の必須項目から削除された。
これは当時の行き過ぎた規制と遺伝疾患が嫌われるという社会的差別の問題に加え、非常に優れた検出能力を持つ石原表により、日常生活に支障の表れにくい軽度の異常も高精度に検出されてしまうという弊害のためである。
色覚検査廃止から10年以上経過した現在、検査を受けず自身の色覚異常を知らない子供が、就職活動時、就職してから進路を変更せざる負えないケースが増えつつある。職業における色覚の制限は少なくなったものの、交通運輸関係の仕事、警察、消防、医師、薬剤師、などで規制がある。
学校での検査も復活したが一斉検査ではなくあくまで任意である。
先天色覚異常者は生来からその色覚の世界で生活しているため独自の色感覚と判別方法を有しており、生活に支障を感じることは少ない。
しかし、視認対象の判断時間、大きさ、環境等が変わることで誤認の頻度は多くなるLEDの光などは色覚異常者には見にくいとされる。
また、様々な眼疾患や加齢に伴い引き起こされる後天色覚異常も昨今問題になっている。実際よりもガスの火が小さく感じるや暗くなると見えていたものが周りと同化して見えなくなるなどで事故の原因にもなりうる。これらの多くは自身の色覚を自覚し、熟知していれば対処することが可能である。

色覚検査の進め方
最も普及しているもの　石原式色覚検査表　世界的にも使用。スクリーニング検査として検出精度（正常か異常かの区別）は極めて高い。正常、異常で違う読み方になるもの、分類のための表は信頼性に欠ける。
改正版Ⅱが2年前に発売された。幼児でも検査可能な環状表が追加されている。
標準色覚検査表SPP　　パネルD-15の色を使って作られている。1型、2型の分類に優れている。
異常者に読めない表がすくなく、心理的負担が少ない。
1部      先天用　2部　後天用　3部　スクリーニング用。
上記で色覚異常の有無を判定。
続いて色相配列検査（パネルD-15）にて強度であるかどうかを判定する。
さらなる精密検査、型の確定診断はアノマロスコープによる。
色覚異常の中でも程度が極めて軽い場合ではアノマロスコープ以外をすべてパスしてしまうこともあるので注意が必要である。被検者の検査中の応答の様子で予測可能なので良く観察しておく事。
視機能検査で来られた患者さんにも色覚検査が必要ではないかと思った。
色覚異常の患者さんが不安にならない的確な検査説明が重要であると感じた。
色覚検査表は耐久年数が5年とのこと、丁寧に扱うことはもちろんだが、買い替えも検討しないといけないのかとも思った。

大嶋有貴子